위탁아동 심리·정서지원 멘토링

‘우리, 잇다.’ 멘토 신청서

(사진)		성 명	(한글) (한자)				접수 번호	2020-00
		생년월일	년 월 일 (만 세)
		연 락 처	자택		휴대폰
			E-mail
		현 주 소
		계좌번호	*활동비 지급용도 / 하나은행 계좌만 가능 – 멘토 선정 후 기재 가능

학 교 명	기 간		전공학과	학 위
	부터	까지
( )고등학교
( )대학교

학력사항

2. 자원봉사활동경력

활 동 처	지역	활동기간		담당업무
		부터	까지
예)돌봄 교실	대전 서구	2016.01.08	2016.01.08	돌봄 보조

3. 지원경로

□  VMS    □ 홈페이지     □ 기타

4. 지원동기 및 기타사항

지원동기

자격증	(취득일자 . . )		기타사항	결혼여부
				자녀여부
				종교
	(취득일자 . . )
				취미/특기

상기 기재사항은 사실과 다름없습니다.

2020 년    월   일

(인)

대전광역시가정위탁지원센터장 귀하